Conflictos de intereses en Medicina

Imagine este escenario: por colisión menor, usted llega a audiencia de tránsito, y el juez da apertura anunciando que acaba de recibir mil dólares del otro conductor. Acto seguido, inicia la audiencia. Usted, perplejo, le increpa que, como acaba de admitir vínculos financieros con una de las partes, debe declararse impedido para conocer del caso. El juez lo ignora y prosigue la audiencia. Esto no es ficción. Ocurre a diario, solo que en otro escenario. Y lo más extraño no es que ocurra, sino que nos parezca normal. No, no es una novela de Kafka. Me refiero a ciertas situaciones de conflictos de intereses en Medicina, en que puede resultar que los llamados a velar por los pacientes, sufran sesgos que riñan con el interés de los pacientes.

Comencemos por las guías de práctica clínica. Estas sirven como batería para la toma de decisiones médicas en situaciones determinadas. Si ha leído usted un manual de instrucciones de cualquier electrodoméstico, encontrará una sección titulada ‘solución de problemas', que describe determinadas situaciones de ocurrencia relativamente frecuente, y le indica qué hacer en cada caso. Ocurre que en Medicina hay de esos manuales. ¿Muchas guías son elaboradas por sociedades de especialistas. Por ejemplo, la Sociedad Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC) elaboran conjuntamente las guías AHA/ACC para cardiología, que no solo sirven para cardiólogos sino también para otros médicos en la atención primaria de cuadros cardiovasculares. Pues bien, en estudio ‘Prevalencia de conflictos de intereses financieros entre autores de guías clínicas relacionadas con medicamentos de gran venta' [JAMA Intern Med. 2018;178(12):1712-1715], que ya comenté en otro artículo (‘Conflictos de intereses en guías clínicas', La Estrella de Panamá, 26.01.2019), resultó que de 18 guías clínicas evaluadas en la revisión, 56.9% de los autores tenían conflictos de intereses financieros y recibieron pagos de parte de la industria farmacéutica. De los autores que el estudio halló que tenían conflictos de intereses, un alto porcentaje ni siquiera los declaró, y en otro alto porcentaje de casos, ¡el conflictos de intereses incluía recibir beneficios de parte de la compañía farmacéutica cuyo fármaco era objeto de evaluación en la guía clínica respectiva! ¿Recuerda el inverosímil caso hipotético del juez, con el que inicia este artículo? Si usted halla diferencia cualitativa entre una y otra situación, le ruego me la haga saber.

La respuesta típica es que para eso están las declaraciones de conflictos de intereses. Sin embargo, en la administración de justicia no consideramos que una mera declaración de conflicto resuelva el problema. Tampoco se considera ético que un editor de periódico emita juicios sobre temas en los que tiene un interés financiero. Y en la administración pública, ni hablar. Me dirá alguien que esas cosas de todas formas ocurren, solo que no abiertamente. Y es cierto, pero cuando las descubrimos, le llamamos corrupción.

Los conflictos de intereses generan claros sesgos en Medicina, igual que en cualquier otro contexto humano (aunque algunos lo disputan, la evidencia respalda que los médicos son de carne y hueso, después de todo). Por ejemplo, en el caso de expertos que mantienen vínculos financieros con farmacéuticas, la evidencia apunta a que ese experto tiende a dar más credibilidad a evidencia de baja calidad que respalde una intervención farmacológica, que a evidencia más robusta que contradiga la eficacia o que señale efectos adversos importantes asociados al fármaco en cuestión [Plos medicine 8, no. 3(2011):e1000425]. En otras palabras, el experto con un conflicto de intereses tiende a ver lo que quiere ver, y a no ver lo que no quiere ver. Sesgo de confirmación, que le llaman.

Están también los llamados KOL (‘Key Opinion Leaders' o Líderes de Opinión), que es ‘el término orwelliano para describir a los médicos expertos que ayudan a las compañías farmacéuticas a vender sus fármacos… En todas las especialidades, en hospitales y universidades en todas partes, muchos especialistas reconocidos reciben generosos honorarios para promover influencia en pro de los intereses de las compañías farmacéuticas más grandes del mundo', describe Ray Moynihan en artículo titulado ‘Líderes de Opinión: ¿expertos independientes o representantes disfrazados de la industria?' [Moynihan. BMJ 2008;336:1402]. Moynihan cita a Richard Tiner, entonces director de la Asociación Británica de la Industria Farmacéutica: ‘Las compañías contratan consultores para… presentar y hablar en conferencias'. Moynihan relata que Tiner, ante la pregunta de si dichos pagos deben ser considerados sobornos, respondió: ‘no pienso que sean sobornos. Es pago por trabajo efectuado, más que un soborno'. Trabajo efectuado, sin duda.

Moynihan cita también a Kimberly Elliott, exagente de ventas de farmacéuticas: ‘Hay muchos médicos que no creen lo que los visitadores les decimos. Si hacemos que un KOL se pare frente a ellos y les dice lo mismo, le creen'.

El problema es más grave aún. Hace apenas unos días (04.07.2019) en Dinamarca, luego de dos cartas de exhortación publicadas hace meses por el Prof. Peter Gotzsche —investigador médico danés de renombre internacional— la agencia reguladora de medicamentos de dicho país accedió a modificar su política de conflictos de intereses para finalmente prohibir que sus funcionarios adquieran acciones de compañías farmacéuticas o de fabricantes de dispositivos médicos. Entiéndase: hasta hace unos días, el regulador de medicamentos de Dinamarca no veía nada raro en que sus funcionarios fuesen accionistas de las compañías a las que, en nombre del público, se supone que regula. Fíjese que le hablo de Dinamarca, no de Macondo.

Así como el Prof. Gotzsche, hay otros investigadores y divulgadores médicos conscientes del problema. En otro artículo elocuentemente titulado ‘Enlaces financieros: cuando ocurren en el gobierno, son llamados corrupción; en Medicina, son solo una nota a pie de página' [Hastings Center Report 47, no. 3 (2017):9-14], los doctores Kevin De Jesus-Morales y Vinay Prasad exploran el problema y concluyen que ‘el status quo de los conflictos financieros es insostenible y amenaza la relación fiduciaria entre el médico y el paciente', y que ‘como mínimo, las políticas de conflictos de intereses financieros en Medicina deben ser fortalecidas para asemejarse mejor a nuestras actitudes [sociales y legislativas] frente a la corrupción política'. Amén.

ABOGADO

‘[...] en la administración de justicia no consideramos que una mera declaración de conflicto resuelva el problema'