Angioedema hereditario: pacientes contrarreloj y sin medicamentos

Tratando de sonreír ante las adversidades, así se encuentra Rashel Sánchez, una joven de 15 años nacida en la provincia de Chiriquí. Es paciente de angioedema hereditario (AEH), y fue diagnosticada recientemente.

Luciendo agotada, con una mirada llena de tristeza, recuerda que a los seis años presentó los primeros síntomas de la enfermedad: “cuando jugaba y me apretaban las manos, se me inflamaban”, explica. Ahora sufre de hinchazón en otras partes del cuerpo, incluyendo las rodillas, pies y glúteos. También le dan dolores fuertes en el área abdominal a causa de su ciclo menstrual, que es un detonante de la enfermedad.

El AEH es una de las 8,000 enfermedades raras que hay y es potencialmente peligrosa para la vida, de acuerdo con la médica especialista en alergología e inmunología Olga M. Barrera, quien señala que este padecimiento se caracteriza por ataques agudos de edema (hinchazón, inflamación), usualmente sin comezón, que da en diferentes partes del cuerpo, lo que llega a incapacitar a quien la padece.

“Esta enfermedad genética, rara, debilitante y desfigurante en la mayoría de los casos son una mutación del Gen Serping 1, lo que lleva a la deficiencia (cuantitativa o cualitativa) de una enzima llamada Inhibidor de C1 esterasa, que está en el plasma y que es importante para evitar la activación incontrolada del sistema del complemento y otros sistemas importantes, que generan péptidos vasoactivos que finalmente producen aumento de la permeabilidad capilar e hinchazón”, asegura.

Sin embargo, comenta que cuando el edema ocurre en la laringe, el peligro es mayor porque puede causar la muerte debido a la asfixia secundaria por obstrucción de las vías aéreas.

La madre de Rashel, Melissa González, relata que el último episodio de crisis que le sucedió a su hija fue el 11 de enero de este año, y fue uno de los más críticos. “Uno de los mayores problemas con esta enfermedad es el desconocimiento en los hospitales y cuartos de urgencia. Hemos presentado muchos inconvenientes, especialmente en la Caja de Seguro Social. En el hospital regional de David, de tres médicos que vieron a mi hija, solo uno conocía lo que tenía. Uno de ellos quería mandar a Rashel a cirugía y la otra doctora quería colocarle una sonda por la garganta, procedimiento que puede ser mortal; en ese momento me opuse y llamé a la doctora Olga (especialista) y gracias a su orientación pudimos salir adelante”.

“No tenemos posibilidad de comprar los medicamentos porque son muy costosos, y en Panamá no hay. Lo ideal sería que estuvieran disponibles en el sistema para que ayude a mejorar la calidad de vida de todos los pacientes de AEH”, manifiesta González.

Barrera, quien también funge como investigadora asociada del Instituto Conmemorativo Gorgas, sostiene que la enfermedad no tiene cura y la complicación en el territorio nacional está en la falta del medicamento.

“Para el tratamiento de la enfermedad hay dos tipos de manejo: uno de mantenimiento para prevenir las crisis, y el otro, el manejo de urgencias, principalmente enfocado a las crisis más severas (dosis que contenga la enzima). El acceso a los medicamentos de urgencia se hace difícil por el costo; cada dosis podría estar alrededor de $4 mil, y en una crisis severa se pueden necesitar hasta dos dosis. En el mes, a un paciente de AEH se le pueden presentar hasta dos crisis de urgencias”, puntualiza.

Analizando los datos de la doctora Barrera, la situación es más complicada de lo que parece. Es decir, si un paciente tiene dos crisis al mes, el costo de la medicación sería de $8 mil y anualmente sumaría un total de aproximadamente $96 mil.

La experta en AEH indica que entre los medicamentos de mantenimiento está el Danazol (cayendo en desuso por sus reacciones adversas); ácido tranexámico, útil en algunos pacientes. Entre los tratamientos de urgencia apunta que se hallan los concentrados de C1INH (de plasma y recombinante), el Icatibant y el Ecallantide.

“De estos cuatro mencionados, el único que tiene registro sanitario en Panamá es el concentrado C1INH recombinante. La única casa farmacéutica que ha sacado registro sanitario es el Ruconest, producto de Pharming de Holanda. Otra opción en el tratamiento de urgencias es el plasma fresco congelado. Sin embargo, en nuestra experiencia cada vez tenemos más reacciones alérgicas cuando lo utilizamos con los pacientes”.

Agrega que hay un tratamiento llamado 'profilaxis a corto plazo', que se utiliza antes de procedimientos que puedan desencadenar la hinchazón. En la actualidad señala que existen nuevos fármacos que están surgiendo para tratar la enfermedad.

La Ley 28 del 28 de octubre de 2014 y el Decreto Ejecutivo No. 1217 del 7 de diciembre de 2015 que la reglamenta, señala que el Estado debe garantizar la protección social a la población que padece enfermedades raras, poco frecuentes y huérfanas, y se declara de interés nacional la prevención, diagnóstico, atención integral e investigación para dichas enfermedades.

“La Ley 28 crea el 'Programa de Pacientes con Enfermedades Raras' y dentro de ella se crea una comisión intersectorial formada por ocho representantes, entre ellos: El Ministerio de Salud, Caja de Seguro Social, Despacho de la Primera Dama, Secretaría Nacional de Discapacidad, La Secretaría Nacional de Ciencia Tecnología e Innovación, el Ministerio de Economía y Finanzas, la industria farmacéutica que tiene voz, pero no voto, y un representante de las comisiones de pacientes”, explica la doctora Ruby Castillo, excoordinadora del programa, actualmente consultora y orientadora de pacientes con estas enfermedades.

“En un futuro, cuando la comisión funcione, operará de la siguiente manera: Un cuerpo asesor integrado por los médicos se encargará de analizar los expedientes de pacientes con enfermedades raras y revisará cada caso. Por ejemplo, con AEH, los expertos (médicos) enviarán el caso a la comisión y ellos tendrán que votar para que se le dé tratamiento al paciente”, explica.

Castillo enfatiza que la adquisición de los medicamentos “saldrá de un fondo solidario que lo asignará el Ministerio de la Presidencia, el cual podrá recibir apoyo de otras fuentes, ya sea individuos, sociedades, bancos y demás. Este tipo de figura no existe en la actualidad y en la legislación panameña no se ha probado anteriormente”.

“La ley tiene muchos elementos nuevos, quizá por eso se ha retrasado su ejecución. Vamos a cumplir cinco años desde que se aprobó y todavía esa comisión no se ha reunido. El cuerpo asesor ya está formado, pero no puede funcionar, aunque reciban los casos, porque no tienen a quién remitírselo. Aún el fondo solidario no se ha asignado”, detalla.

En tanto, indica que uno de los puntos que menciona la Ley 28 es que los medicamentos para estas enfermedades no pasen por otros canales ordinarios, como ocurre con otros medicamentos. “Si el tratamiento cuenta con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por su siglas en inglés) y la Agencia Europea de Medicamentos, (EMA o EMEA por sus siglas en inglés) en otros países, el punto es que su adquisición sea expedita para no poner en riesgo la salud de los pacientes. Lo que queremos es que la llegada de estos tratamientos solo tome días y no meses”.

Castillo manifiesta que, aunque haya medicamentos más baratos para esta enfermedad, “no son los óptimos porque algunos son hepatotóxicos” y constata que en otros países son llamadas enfermedades catastróficas y necesitan de fondos elevados. “Tal vez por eso fue que se pensó no incluirlos dentro del presupuesto del Ministerio de Salud ni de la Caja de Seguro Social, porque iban a drenar demasiado los fondos, pero lo pacientes no tienen la culpa, nadie pidió nacer con una enfermedad rara”.

Castillo expone que mientras la comisión no se reúna para ejecutar el plan y no se destinen los fondos, los pacientes seguirán esperando.

Los especialistas estiman que aún existen casos sin identificar en el Istmo.

Por su parte, Muhammad Rawat, presidente de la Asociación de Pacientes con Angioedema Hereditario (AEH), explica que “la asociación y el Minsa tienen registrados 19 pacientes con diagnóstico confirmado, de los cuales tres han fallecido. En la actualidad se están terminando unos estudios de un grupo de pacientes con historia sugestiva de la enfermedad”.

“Les pedimos a las autoridades que agilicen la compra de estos medicamentos porque estamos contrarreloj. Soy paciente AEH y asumí este cargo hace un año. Hace poco tuve un edema en la garganta y tuve que ir al cuarto de urgencia. En la madrugada llamé a la doctora Olga para que guiará al médico de turno. En ese momento ella contaba con Ruconest (medicamento para tratar el angioedema hereditario) que recibió por medio de una donación y así fue como logre mejorarme”, relata.

En Panamá hace dos años y medio se llevó a cabo el XIII Congreso Centroamericano y del Caribe de Alergia Asma e Inmunología, con el fin de ver los avances en temas de enfermedades crónicas como el AEH.

En tanto, la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA por sus siglas en inglés) aprobó en 2017 el uso de Haegarda, el primer inhibidor de esterasa C1 de administración subcutánea. El objetivo de este fármaco, de acuerdo con la FDA, es que ha recibido la designación de medicamento huérfano para la prevención de ataques de AEH en pacientes adolescentes y adultos.

Según explicó la FDA, esta opción de tratamiento permite “una inyección más fácil en el hogar por parte del paciente o del cuidador, una vez que se recibe el entrenamiento adecuado”, por lo que puede suponer una mejora en la calidad de vida de los enfermos y su entorno.

Por otro lado, la Asociación Argentina de Angioedema Hereditario (AEH) cuenta que tiene entre sus tratamientos de emergencias para niños y adultos el Berinert P-Concentrado Humano de C1 Inhibidor de la Esteresa– Infusión intravenosa lenta a una dosis de 20 U/kg (1).

El Concentrado de C1 Inhibidor ha sido el tratamiento de elección para atender los episodios agudos de AEH por más de 30 años en Europa con un récord de seguridad y eficacia. En Argentina este medicamento fue registrado en el año 2002.

La dosis generalmente varía entre 500 y 1500u de acuerdo con el peso del paciente y la severidad del episodio. La dosis óptima se considera de 20 up/kg.

Otro de los medicamentos aprobados en el país suramericano para personas mayores de 18 años es el Firazyr - Acetato de Icatibant. Infusión subcutánea Lenta. Dosis 30mg. Adultos.

Registrado su uso para el tratamiento de episodios agudos de AEH en la Unión Europea, desde el año 2009, en Argentina se encuentra disponible comercialmente desde marzo 2014.

La AEH establece que el edema laríngeo o de glotis constituye una emergencia médica y la atención del paciente debe priorizarse ya que las demoras en el tratamiento pueden resultar en consecuencias fatales.

De acuerdo con la asociación argentina para procedimientos de emergencia, y a falta del Concentrado de C1 inhibidor se puede transfundir plasma fresco congelado, aunque hay opiniones profesionales encontradas al respecto dado que existe el riesgo de exacerbar la crisis.

La AEH señala que la literatura médica y la experiencia profesional confirman que los corticoides, antihistamínicos, y la adrenalina no son eficaces en el tratamiento del angioedema causado por deficiencia del C1 InhIbidor.

Lo cierto es que esta enfermedad catastrófica está presente alrededor del mundo, no discrimina sexo, edad, ni raza. Mientras el tiempo pasa, la vida de los pacientes panameños se consume. Más de una decena de casos están registrados en Panamá, y ante la falta de conocimiento sobre este padecimiento, el Departamento de Enfermedades Raras del Minsa, junto a la Asociación Panameña de Pacientes con Angioedema Hereditario, ha iniciado la docencia en el sector salud y a la población en general para concienciar sobre el tema.